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*お借りできる駐車場
有無近隣に有料駐車場あり
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(確認用)
*感染症の有無
有無
あると答えられた方の病名
*施術時の状態（座位）
イスに座って床に座ってベッドに寝て 布団に寝てその他
*過去の訪問記録
*担当者の氏名
あると答えられた方の担当者名
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※お申込み日より１週間以内の日時をご希望の方はお電話にてお申込みください。
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散髪の実施について、注意点がございましたらお書きください。
